高血压，很多人都觉得是大人、老人才会得的病，跟活泼乱跳的孩子完全不沾边。其实不然：随着生活方式的改变和诊断水平的提高，儿童高血压的患病率正呈持续上升趋势。儿童高血压最可怕的地方在于早期症状十分隐匿，加之孩子不会主动表达不适，家长也缺少儿童会得高血压的警惕意识，很少主动给孩子测量血压，导致很多患儿未能及时察觉，直到出现严重并发症，或是在学校体检、医院就诊时才被意外发现。
成人高血压大多是，如肥胖、血管硬化等引起；而儿童高血压，相当一部分是由肾脏疾病、血管病变、内分泌疾病等器质性问题引起的继发性高血压。
下面我们就通过几个实际病例介绍一下儿童高血压的特点。
病例一：出生不到2个月的婴儿小小，因持续发热、拒奶就诊，家长焦急万分，入院检查时竟发现血压明显升高，上下肢血压153-155/84-90mmHg。同时验血发现小小的肾素和醛固酮的水平明显升高。经过B超检查发现小小有一个肾脏很小，医生怀疑是由于这个肾脏的原因引起的高血压。进一步做肾动脉的CT血管成像证实小小的一个肾发育不良，肾动脉也有狭窄。排除了其他病因后，考虑小小是由于先天性纤维肌性发发育不良引起的肾动脉狭窄，从而引起的肾血管性高血压。
医生解释：肾动脉是肾脏主要供血血管，因为先天发育异常、纤维肌性发育不良、动脉硬化等导致管腔狭窄，肾动脉狭窄直接导致肾脏的血供减少，而肾脏缺血会引起一种叫“肾素”的激素分泌增加。我们体内有很多调节血压的机制，其中一个叫肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），这个系统中的血管紧张素会让全身的小动脉收缩、血液流动的阻力变大从而导致血压升高；而醛固酮激素会让体内的水纳潴留，让血容量增加从而导致血压升高；正常情况下这个机制是让人体在缺血的情况保持正常的血压——如果发生血压偏低、肾脏供血不足，肾素就分泌，然后激活血管紧张素和醛固酮激素，让他们分泌也增加，从而让血压升高；但如果人体其实不缺血，主要是肾动脉狭窄了导致肾脏单个器官缺血，那么这个误导信息会导致人体内的肾素分泌过多，一旦肾素分泌过多，人体内的血管紧张素、醛固酮激素也分泌过多，身体就像进入一种警备状态：全身小动脉收缩、水纳潴留，结果两者叠加血压恶性增高。所以如果仅仅是由于肾动脉狭窄引起的高血压，可以经过让肾动脉变粗，让肾脏不缺血，从而这些激素水平降低来改善、甚至治愈高血压。而让肾动脉变粗可以通过血管介入治疗，比如球囊扩张、血管支架置入等方法。
由各种肾病、肾发育不良引起的高血压原因比较复杂，简单通俗的可归纳为水纳排不出+肾脏缺血分泌升压激素+血管收缩、自生调压功能失灵。由于肾脏疾病引起的高血压是儿童最常见的继发性高血压的病因。治疗优先药物控制血压，保护肾功能；如果是单侧严重发育不良，患侧肾脏几乎无功能，药物难以控制血压，可以考虑手术切除。
病例二：13岁的小西平时并无头晕、乏力、胸闷等不适症状，却在一次常规体检中意外发现血压升高，血压高达170/95mmHg。去医院进一步检查发现小西的水平、甲氧基去甲肾上腺素水平明显升高，为了找到这两个会使血压升高的激素不正常的原因，小西又接受了腹部B超检查，B超医生发现小西右侧腹靠近后腹膜的地方有一个肿块，为了明确肿块的来源和良恶性性质，医生建议进一步做增强MR检查，MR检查清晰显示肿瘤来源于右侧肾上腺，根据影像特征提示嗜铬细胞瘤。小西经过充分的术前准备后接受了肿瘤切除手术，病理证实是来源于肾上腺的嗜铬细胞瘤。切除肿瘤后，小西的血压水平恢复了正常。
医生解释：肾上腺是人体的重要内分泌腺体，位于双侧肾脏上方，可分泌醛固酮、皮质醇、肾上腺素等调控血压的激素。如果肾上腺长了肿瘤（比如肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤等），这些肿瘤可自主、不受调控地过量分泌升压激素，这些激素一多，就会让血管紧张收缩、心跳加快、水钠储溜，这些因素都会让血压升高。如果儿童发现高血压，首先要进行血液化验检查，查看各种激素水平，同时积极筛查肿瘤。无创、安全的B超检查是儿童腹部肿瘤的首选检查，而如需进一步明确肿瘤的来源、性质，判断手术能否切除等等，可以做增强CT或MR检查。由肿瘤引起的高血压在肿瘤切除后血压水平可恢复正常。
病例三：12岁的小北在无明显病因的情况下出现头痛、伴呕吐，后出现抽搐，送医院测血压为182/132mmHg，诊断为高血压脑病，血液化验检查发现除了一些升压激素（肾素、醛固酮、血管紧张素）都很高以外，血沉、急性反应蛋白、白细胞介素等炎症因子指标异常，进一步检查发现右肾动脉狭窄、颈动脉狭窄，最后诊断为多发性大动脉炎继发的高血压。治疗中除了控制血压外，还要使用糖皮质激素等药物进行全身炎症治疗。
医生解释：多发性大动脉炎属于自身免疫性大血管炎，主要累及主动脉及其主要分支（肾动脉就是主动脉的分支）。由于血管全层的炎症造成血管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞。小北就是由于动脉炎导致了右肾动脉的狭窄，从而引起高血压。对于这种病人要进行全身血管的评估，首选没有辐射的磁共振血管成像（MRA），除了可以观察血管有没有狭窄、有没有扩张外，还可以看血管壁有没有增厚，有没有炎性反应。当然CT血管成像也可以观察血管形态的改变，但对于血管壁病变的显示能力没有磁共振强。
据统计，我国高血压的患儿中，继发性高血压约占 65.7%。其中：学龄前（
病因构成里，肾脏疾病最常见，约占40%-70%，如肾炎、肾病、肾发育不良/萎缩、多囊肾、肾动脉狭窄等。内分泌疾病约占15%-20%，如嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、库欣综合征、甲亢等。心血管疾病占10%-15%，如主动脉缩窄、大动脉炎等。其他疾病占5%-10%，如睡眠呼吸暂停、药物、遗传综合征等。
当然，也有一部分儿童是原发性高血压。多见于12岁以上、偏胖、不爱运动的孩子，在住院高血压患儿中目前已经占一半以上。主要和这些因素有关：超重、肥胖，吃得太咸、太油、爱喝饮料、吃零食，久坐不动、长时间看手机电脑平板，熬夜、睡眠少、压力大，家里有高血压家族史。这类高血压早期多无症状，常在体检时发现。
孩子血压多少才算高？
儿童不是“缩小版成人”，血压水平会随着年龄、性别和身高动态变化，血压不能用成人的140/90mmHg标准一刀切。在我国2024版指南中，推荐16岁及以上青少年采用成人标准判断，即将收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg定义为高血压。对于16岁以下儿童青少年，基于性别、年龄别及身高别的血压标准是准确评价其血压水平的金标准方法。对于3-15岁儿童青少年，可应用儿童高血压简化公式（表1）计算，如果超过这个标准值则要怀疑高血压，建议去医院就医明确诊断。
什么时候需要给孩子测血压？
儿童高血压大多没自我感知，全靠家长多留心。当孩子出现以下情况时，别忘了给量一下血压：孩子频繁头晕、头痛，尤其是清晨或剧烈运动后加重；恶心、视力模糊，心慌、胸闷，稍微动一下就气喘吁吁等。对于肥胖儿童、有高血压家族史的儿童（遗传风险较高）、早产、低出生体重和有肾病、心脏病史儿童建议定期体检，更应关注儿童血压。我们建议从孩子3岁起将血压测量纳入体检范围。测血管的方法和注意事项同成人。
小结
儿童高血压起病隐匿，研究显示，超过40%的成年高血压患者的发病起源可追溯至其儿童期甚至生命周期的更早阶段。如果长期被忽视，可能长期损伤心、脑、肾、眼底等重要器官，给孩子一生的健康埋下隐患。继发性和原发性高血压的处理方式完全不同，除了控制血压外，更重要的是积极寻找病因、治疗原发病。血液化验检查可以查明各种激素水平，明确有无肿瘤、血管病变等可选择B超、CT、MR检查。
儿童高血压不是小事，但也不是不可控的难题。从孩子3岁起，把血压纳入日常关注的健康指标，养成定期测量血压的习惯，及时发现、及时干预，绝大多数孩子都能重获健康的血压水平。让我们摒弃“高血压是大人病”的陈旧观念，用科学的态度和积极的行动，为孩子的心血管健康筑起第一道防线。
作者：阳朝霞 复旦大学附属儿科医院 放射科
