比头发丝还细的针头，在5岁孩子腹壁中折断，看不见，摸不着。
如何精准取出？近日，“医学界”对话手术专家，拆解这台取异物手术。
撰文 | 郭雪梅
一根比头发丝还细的针头，竟断在5岁患儿的腹壁里。
近日，苏州大学附属儿童医院接诊了一例罕见的腹壁异物患儿。家长在为孩子自行注射药物时，针头意外折断，断端完全没入组织，首尾均不可见。所幸就诊及时，团队在一天内实施手术，从切开到取出，仅用约半个小时。
临床上，取异物不少见，但给一个5岁患儿取断针并不容易。要知道，居家注射导致的断针残留本就少见，毫米级的超细针头则更为罕见，这类异物肉眼难辨、触诊亦难触及。
如何找准它的精准位置？又该怎么安全取出？近日，苏州大学附属儿童医院普外科主任医师朱杰向“医学界”还原了这台手术。
取出异物与发丝进行对比/本文图片皆来源于苏州大学附属儿童医院
5岁儿童体内，断入0.22毫米针头
这名患儿5岁7个月，事发当天家长自行注射药物时，注射针头意外折断。
断针直径仅0.22毫米，长约6毫米，细如发丝，断端完全没入腹壁，首尾均不可见，肉眼难辨，常规触诊亦无法触及。事发约3小时后，家长将孩子送至苏州大学附属儿童医院急诊。
随后，急诊医生第一时间为患儿拍摄X线平片，金属异物在影像上清晰显影，当场确诊断针残留在腹壁，患儿随即被收入普外科病房。
入院后，团队对患儿进行全面评估。朱杰介绍，患儿当时的生命体征平稳，无明显疼痛、红肿，异物位于腹壁皮下组织与肌肉交界处，部分针体已进入肌肉，但尚未穿透腹膜进入腹腔。
但在他看来，麻烦不仅在于针本身，而在位置。针深埋于组织之间，既看不见也摸不着，术前定位只能完全依赖影像检查。
为确保手术安全，医院普外科第一时间联合影像科、麻醉科开展多学科会诊。其中，影像科通过腹部CT为针头锁定位置，提供术前导航；麻醉科结合患儿年龄与手术时长制定个体化麻醉方案，为手术做足准备。
然而CT能解决的，只是问题的一半。朱杰解释，无论X线平片还是CT，提供的都是二维图像，平面位置一目了然，纵深却无从呈现。
“人体是三维的，光有平面坐标还不够，必须再确定深度这一维，三个坐标齐备，才能真正锁定异物。”他说。
为此，团队在术中引入参照物标记，即将金属标杆标定于腹壁对应位置。这种标杆类似金属钳或注射器针头，属于金属标记物。医生依据标杆与异物之间的距离、深度及位置关系，反推异物的具体深度，据此选择切口、逐层进入，最终找到异物。
“患儿腹壁范围本就不大，若靠扩大切口地毯式翻找，创伤将成倍增加。这一方法大大缩小了盲目探寻的范围。”朱杰说。
术前导航
找到针，只是过了第一关，手术真正的难点在“取出”。
一方面，患儿组织娇嫩，对操作的轻柔程度提出了极高要求。朱杰介绍，儿童医院普外科面对的患儿年龄跨度极大，最小的可能是体重仅1公斤出头的新生儿，组织尤为娇嫩，镊子、钳子轻微触碰都可能造成严重损伤，其耐受性远不及成人组织。因此，一切操作必须轻柔，避免二次损伤。
另一方面，断针本身同样棘手。由于断针针体极细，手部动作幅度须严格受控，稍有不慎针体可能再次折断，所以取针要求外科医生拥有足够的技巧和耐心。
“比如必须顺应针体原有的插入角度与方向，若与之成角用力，刚性的金属针体没有柔韧性和延展性，极易折为两截。”朱杰说。
左为术中定位，右为术中取出瞬间
除外科操作本身，多学科的配合也必不可少，麻醉便是其中关键一环。朱杰表示，在临床上，低龄儿童手术一律采用全麻，这是因为儿科素有“哑科”之称，患儿既不会配合，也无法表达，局麻虽能止痛，但术中感知犹存，若出现身体扭动，极易干扰手术进程。
他同时表示，5岁年龄段的短时手术在儿童医院较为常见，对麻醉团队而言挑战不大，关键在于麻醉方式的选择，即气管插管还是喉罩。根据实际情况，团队最终采用静脉加吸入的复合麻醉，既保证术中完全镇静无痛，又能让患儿在短时间内苏醒。
据了解，从断针到取出，整个过程不超过24小时，手术仅约半个小时完成，术后患儿恢复顺利，目前已康复出院。
儿童体内异物，该不该取，何时取？
一根断针扎进孩子腹壁，是取出来，还是保守观察？这道题看似简单，临床上却争论多年。
事实上，目前国际上并没有残留针状异物管理的标准化指南。一部分学者认为，医用不锈钢惰性强，断针进入体内后多被纤维组织包裹固定，长期保持稳定，而取出手术本身意味着麻醉、切口和探查创伤，这些风险未必低于异物残留。
但也有大量证据站在对立面。
有文献指出，断针是尖锐的刚性异物，移位损伤重要结构的案例并不少，移位终点涉及深部血管、神经乃至心脏，且有患者断针后毫无症状，随访观察数月后针体仍发生了位移，说明纤维包裹并不能保证稳定，而移位的路径和速度也无法预测。
还有观点认为，体内长期滞留的针类异物可能形成肉芽肿或脓肿等感染灶，患者持续的心理负担本身也应被视为取出指征。多数研究者据此建议尽早取出，尤其是位于浅表部位的断针。
但朱杰表示，从实际临床来看，由于孩子处于生长发育期，本身活动量大，进入青少年时期活动量更会明显增加，针在体内可能随肌肉活动游走，一旦穿入腹腔或其他重要脏器，或造成血管、神经损伤，后果不堪设想。此外，体内留有金属异物，家长始终心存担忧。
他提到，影视作品中常有战士身上留弹片的情节，但弹片多位于当时无法处理的位置，如靠近脊髓中枢神经系统或大血管及重要脏器附近，盲目强行取出可能造成严重神经损伤或瘫痪甚至危及生命。
“本例异物位于腹壁，虽难取，但手术做得到。取异物的风险，远低于异物残留体内将来可能导致的感染等风险，以及家长的心理负担。”朱杰说，两害相权取其轻，手术取出，是对孩子更稳妥的处理。
朱杰（左2）在日常工作中为患儿手术
异物取出的时机同样关键。据朱杰介绍，如果异物穿入较深、短时间内可能穿入腹腔，或邻近重要血管神经有损伤风险，必须按急诊手术处理，要求24小时内完成。
因为一旦进入腹腔，寻找难度会大大增加，腹腔是游离空间，内有肠管、网膜，细针可能被包裹其中，难以寻获；且腹腔内血管神经密集，若伤及大血管则有出血风险。
本例异物离腹腔较远，时间可以放宽至24至48小时，有的文献认为三天以内都可以，但尽量不要超过72小时。原因在于，异物刺激机体，即使无菌也会引发无菌性炎症反应，局部组织发生炎症并形成包裹，给后续取出造成阻碍。
重在防范与应急
在临床中，儿童体内异物的病例其实并不少见。
朱杰介绍，在苏州大学附属儿童医院，消化道异物最多见，包括纽扣电池、磁力珠、发卡、别针等，其中纽扣电池多出自玩具，孩子常常抠弄后误吞。
他特别提到，近年流行的磁力珠（学名巴克球）磁力极强、颜色鲜艳如糖果，误吞一颗问题不大，基本能自然排出；但数量若超过三颗，珠子首尾相吸，吸力之强可把组织吸穿、互相贯通形成内瘘，导致严重腹膜炎、消化道穿孔、肠梗阻等后果，只能手术处理。
今年1月，朱杰所在的普外科团队就为一名误吞15颗磁力珠、引发胃与十二指肠对吸穿孔的5岁男童实施救治，经过团队的手术和精心护理，患儿最终顺利康复出院。
15颗磁力珠在该患儿消化道内相互吸附
至于注射断针，朱杰表示这类病例其实较少，绝大多数注射由经过规范化培训的专业人员操作，穿刺断针非常少见，居家自行注射者更是极少数。
虽属罕见，但万一发生，家长往往手足无措。朱杰介绍，一旦发生断针或异物刺入，应急处理可以遵循两个原则：
第一，不要尝试在家自行拔取或取出，自行处理可能适得其反，原本可能还有一部分尾端外露，专业人员简单操作即可取出，自行操作反而可能造成二次损伤。
第二，不要盲目消毒，异物可能已贯穿机体，消毒液反而可能加重伤害，正确做法是用无菌纱布或干净的敷料覆盖伤口、避免感染，然后尽快送医。
他还提醒，日常生活中植物刺、竹席刺、铅笔尖等尖锐物刺入皮肤后断裂残留，有时看似不严重，但异物会被机体包裹，成为潜在感染灶，可能数月后才形成脓肿、反复发炎。因此，创口反复不愈时，家长一定要警惕是否有异物残留。
来源：医学界
校对：蔡 菜
运营：赵 静
责编：汪 航
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