案情简介
患儿刘某（9岁）之母杨女士9年前因“停经39＋周，规律性腹痛1小时”于早6:00至市医院住院治疗。产程经过处理显示，“07:00，胎心150，胎膜存，入室监护。7:30，胎心140，入室监护：基线140bpm，变异窄幅CST（-）…9:20，胎心130，附注胎心监护示频发轻度可变异减速。9:40，胎心146，胎膜破，主治医师到场查病人，内诊示宫口开大2cm，s-2，羊水Ⅲ度，补充临床诊断为胎儿窘迫（羊水型），宜尽快结束妊娠，虑患者短期内不能经阴道分娩，宜行剖宫产手术，向患者及家属交代病情，并签署手术知情同意书。
患儿主因“羊水Ⅲ度，生后30分钟”于11:08住院治疗，入院病情:患儿G2P1，胎龄39+周，因宫内窘迫（羊水型）行剖宫产娩出，生后无窒息，Apgar评分1分钟8分（肤色、呼吸各-1分），5分钟、10分钟均10分，出生体重3070g，因不除外感染转入NICU。对症治疗11天后出院，出院诊断：新生儿低血糖症、血小板减少症、湿肺、足月适龄儿。
3月后另一家医院超声诊断记录单提示：双侧颞、顶、枕叶交界处回声异常（脑实质损害痕迹，部分已液化，脑梗死待除外），双侧脑室增宽（注意局部脑萎缩）。4年后康复评定报告结论:生长、运动和语言发育迟滞，构音障碍，认知发育大致正常。9年后诊断为脑性瘫痪（脑瘫）、发育迟滞。患儿认为，市医院诊疗行为存在过错，造成其脑性瘫痪，起诉要求赔偿各项损失共计 651万余元。
法院审理
医学会医疗损害鉴定意见认为，1.医院医疗处置存在违反规范的行为。（1）孕妇07:15-07:40胎心监护，基线变异极差，可见减速，此时提示胎儿存在缺氧及窘迫状态，需尽快剖腹产，娩出胎儿。（2）胎儿娩出后，存在羊水Ⅲ度污染，未见描述清理呼吸道。（3）从胎儿10:27娩出至11:08入NICU，41分钟过程中未见新生儿处理等情况的描述。（4）胎儿入NICU后，于12:20才见血糖等值，此期间血氧饱和度(SPO2)90%(10:50)、75%(12:00)、85%(12:20)等，护理记录12:00前呈持续频繁低血氧状态，且有宫内缺氧及窘迫，应即刻检查血糖等指标。
2.违背注意及告知义务。（1）09:40因胎心减速，羊水Ⅲ度，决定剖宫产，10:27胎儿娩出，从决定剖宫产至胎儿娩出时间为47分钟，根据医方条件，DDI时间过长，与最终患儿缺血缺氧性脑病有因果关系。（2）09:05-09:45的胎心监护有12次宫缩，有6次减速，其中有重度变异减速，最低60次/分，按照规范考虑胎儿窘迫，应尽快剖宫产，终止妊娠。鉴定意见为患儿伤残等级为二级，过错原因力大小为主要原因。患儿目前为完全护理依赖，护理期限为长期，护理人数建议1人。
一审法院认为，市医院不认可鉴定意见，鉴定机构出具书面回复并由鉴定人到庭接受质询。市医院不认可回复申请重新鉴定、二次书面质询，而二次书面质询的问题基本同此前鉴定机构出具的回复及鉴定人出庭内容一致，故对其重新鉴定申请及质询申请均不予准许。综合本案案情，酌定其按75%的责任比例承担赔偿责任，判决赔偿患儿各项损失共计221万余元。
市医院不服，提起上诉。认为鉴定程序违法，认定事实错误，应当重新鉴定。鉴定机构应当补充基因检测结果，排除遗传代谢病；应当补充脑部磁共振或者CT影像分析脑瘫原因；产科、儿科同等重要，专家人数也应当相同。但是医学会确定的专家为产科3人、儿科1人，明显不当；鉴定意见没有鉴定专家签名，构成程序违法等。
二审法院认为，一审、二审审理过程中，鉴定人均出庭接受质询，鉴定人表示鉴定材料完整充分，在常见病诊断上可以得出明确结论。根据提供的病历资料，院方没有按照规范进行血糖检测，无论有无遗传性疾病都应该检测血糖，如果院方怀疑存在遗传代谢病更要进行血糖检测。遗传代谢病的几率很小，需要由医院提供证据。因此，基因检测医方应在一审中提出，其自身存在延误。二审中经法院释明后患方不予配合，双方均有责任。结合鉴定意见及鉴定人答复中关于基因原因属于小概率的情形，在确定主要责任不变的情况下，酌减责任比例为60%，改判市医院赔偿患儿各项损失共计176万余元。
法律简析
产科是医疗行业中风险极高、纠纷发生率居高不下的核心科室之一。分娩过程瞬息万变，胎儿宫内窘迫、羊水污染、新生儿窒息、低血糖、低氧血症等并发症，往往会在极短时间内造成不可逆的脑损伤，进而引发脑性瘫痪、终身残疾等严重损害后果，由此产生的大额医疗损害赔偿诉讼，也成为各级医疗机构、临床医务人员及法务必须直面的常态化法律风险。
医疗损害责任的成立，核心构成要件包含医疗机构及医务人员存在诊疗过错、患者发生人身损害后果、过错行为与损害后果之间存在法律上的因果关系等要素，而诊疗过错的判定标准，并非单纯依靠主观评判，而是以现行有效的国家临床诊疗指南、技术操作规范、行业质控标准、护理规范、急救流程作为客观标尺。实践中，患方常通过向法院申请委托具有资质的鉴定机构进行医疗损害鉴定，来完成其举证责任。
当前我国医疗损害责任纠纷诉讼中，存在司法鉴定机构医疗损害鉴定与医学会组织的医疗事故技术鉴定 / 医疗损害鉴定两大并行鉴定模式，二者在启动主体、专家组成、鉴定范围、适用规则、证据效力上既有区别也有共性。医学会鉴定依托各地医学会的医学专家库，遴选临床一线高级职称医务人员组成鉴定专家组，优势在于对临床诊疗规范、专科疾病诊疗流程、行业质控标准的理解更为专业、贴合临床实际。司法鉴定机构鉴定主要由法医主持，可邀请临床专家参与会诊，侧重法律层面的因果关系、伤残等级、损害后果评价。
诉讼中，人民法院根据当事人申请或者依职权委托鉴定，两种鉴定意见在民事诉讼中均属于法定证据种类，效力高低取决于程序合法性、依据充分性、逻辑完整性、是否经过质证质询，而非鉴定机构类型。本案所涉鉴定为医学会组织的医疗损害鉴定，由一审法院依法委托，启动程序合法。医方对鉴定意见不服，提出包括“鉴定专家组成产科、儿科人数不均等，专家结构不当”等多项程序及实体异议。从案件事实上看，本案医疗损害争议的核心问题有二：一是产程中胎儿窘迫的识别和处理（产科核心问题），二是新生儿娩出后的监护和处理（儿科核心问题）。
两个问题在导致患儿脑性瘫痪这一损害后果中均扮演重要角色。从因果链条看，胎儿窘迫处理延误是源头性原因，新生儿监护失误是加重性原因。医学会将产科专家设为3人、儿科专家设为1人的构成方案，一方面尊重了产科问题作为本案主要争议焦点的地位，另一方面也保证了儿科专家的参与以确保对新生儿问题的专业判断。医学会作为专业组织，对专家构成的确定具有专业判断权，只要不低于法定的最低比例要求，法院通常应予尊重。医方主张“人数应相当”的观点缺乏明确的法律依据，相关规范仅规定“主要学科专业专家不少于二分之一”，并未要求“其他学科专业与主要学科专业人数相等”。因此，医方这一上诉理由未得到二审法院的支持。
医疗损害责任纠纷诉讼中，医疗机构主张存在免责事由或其他致害原因，譬如先天性疾病、第三方过错、不可抗力、患者自身特殊体质等等，需要承担举证责任。本案中，医方提出“患儿损害系遗传代谢病所致，其本质是主张存在替代因果关系，试图以此割裂诊疗过错与损害后果的联系，该主张的举证责任依法由医方承担，医方需要提交基因检测报告、遗传代谢病诊断证明、专业医学论证意见等证据，证明遗传代谢病是脑瘫的主要原因。一审审理阶段，医方全程参与鉴定、质证、庭审，自始至终未向一审法院提出补充基因检测、完善脑部影像专项分析的申请，直至上诉阶段才提出该诉求，属于诉讼权利行使滞后。
按照民事诉讼程序规则，一审阶段怠于行使权利，二审阶段再提出新的检测、鉴定申请，人民法院原则上不予准许。同时二审法院查明，经法庭释明后，患方对补充基因检测不予配合，导致该项检测客观上无法开展。基于上述事实与规则，二审法院并未全盘否定医学会鉴定意见，也未准许重新鉴定，而是在维持医方过错为主要原因这一核心结论不变的前提下，结合无法完全排除极低概率的遗传代谢病因素、双方均存在程序过错的客观情形，酌情下调医方责任比例，由一审的75%调整为60%。该裁判思路兼顾了医学客观概率、举证规则、诉讼程序过错、实体过错因果关系等要素，避免了启动基因检测、重新鉴定或将案件发回一审法院重审，造成案件久审不决情况的发生。
医疗行业本身具备高风险、高技术、高责任的属性，母婴医疗更是承载着每个家庭的期盼。每一分钟的延误都可能意味着一个生命的不可逆的改变，产科医疗风险管理的终极目标是让每一分钟都成为守护生命的安全刻度。严守临床诊疗规范、强化院内质控管理、完善病历证据体系、提升法律风险意识、优化医患沟通模式，是医疗机构防范母婴类医疗损害纠纷的根本路径。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源 | 医法汇
撰文 | 医法汇
编辑 | 目兮
